纪广玉医生的科普号

近年来，随着低剂量胸部CT 检查在临床筛查中的普及和大众整体健康意识的不断增强，临床上肺结节和早期肺癌的诊断检出率不断增加，由于可以更早地进行临床干预，肺癌相关死亡率也随之降低。电视辅助胸腔镜手术（VATS）为肺小结节的诊断和治疗提供了一种全新的微创治疗方式，胸腔镜手术后给患者带来的疼痛感减少、住院时间缩短、手术并发症减少等特点，使其推广更为广泛。目前在胸腔镜下可完成肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除、肺的支气管和肺动脉重建等一系列复杂手术。很多早期肺癌，如原位癌和微浸润癌目前国内外推荐的的标准手术方式是做肺的楔形切除或肺段切除等。也就是说，只要完整切除肿瘤，一般都不会发生肿瘤复发。5年生存率接近100%。因此，在手术时医生会尽量少的切除正常肺组织，以保护肺功能（肺组织不可再生）。另外，有时肺结节的位置非常深，做楔形切除和肺段切除时担心肺结节遗漏或不能完整切除 。基于这些原因，手术医生常常需要在术前进行肺结节定位。目前常用的方法带钩金属丝定位法、肺结节旁注射染色剂法等。带钩金属丝定位法： 一般是在CT引导下，经胸壁向肺结节旁置入带钩金属丝，一直保留到术中，定位结节后再摘除。所以，在置入金属丝后有几点需要注意：一、放置金属丝后会有不同程度的疼痛，应限制活动，避免增加疼痛和肺损伤；二、如果定位金属丝在后背，应侧卧，避免压迫金属丝；三、如果出现胸闷心慌不适，要及时告诉医生或护士。染色剂法：目前最好的染色剂为吲哚菁绿，这是一种可发出荧光的水溶性物质。在肺结节旁注射少量吲哚菁绿后，在术中通过用可检测荧光的胸腔镜就可很容易识别结节位置。如果肺结节的深度在2cm以内，通过肺表面都可以识别和定位。这种染色和定位法既可以通过CT引导下经胸壁穿刺注射，也可以在气管镜磁导航设备的导引下通过支气管内注射。这种方法的有点是仅在肺结节附近注射染色剂，无钢丝留置，所以疼痛轻，发生气胸和出血风险小。但对于2cm以上的深部结节效果稍差，需要用带钩的金属丝定位。

1. 什么是肺结节？肺结节是指是指肺内边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。2. 什么是肺部磨玻璃结节？磨玻璃结节（GGO）是肺结节的一种，是相对肺部实性结节而言的。是指在胸部CT检查时发现的，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影，呈磨玻璃样改变，而不掩盖背景组织中的支气管及血管影。3. 磨玻璃结节可能是什么病？磨玻璃结节大多数是良性病变，但是恶性病变的也越来越多。1）良性病变比较多见的是炎症病变，出血，纤维化，非典型腺瘤样增生有时也表现为磨玻璃样改变。2）恶性病变：最常见的是肺癌（腺癌）。4. 为何肺部磨玻璃结节越来越多？1）肺癌的发病率比较高，无论男女，发病率都是第一位。2）检查方法的进步，尤其是体检时胸部CT的普及，CT分辨率越来越高，可以发现很小的病灶。5. 如何区分不同的磨玻璃结节？1）纯磨玻璃结节：是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃样阴影，且结节内不含能够遮挡血管或支气管结构的实性成分。纯磨玻璃结节一般都是腺癌。 2）混合磨玻璃结节 密度稍高，实性成分直径小于5mm。以微浸润腺癌多见。3）偏实性磨玻璃结节：密度更高，实性成分大于5mm。以浸润性腺癌多见。6.磨玻璃结节如何发展变化？1）小于5mm的肺磨玻璃结节多为不典型腺瘤样增生。2）纯磨玻璃结节约83%的结节在随访时没有明显变化，9%左右的病人会逐渐增大，还有8%的病人其实性成分会逐渐增多。3）混合磨玻璃结节在随访时发现，仅有58%的结节是稳定没有变化的，其余的均会发生直径逐渐增大或实性成分逐渐增多。7. 如何诊断磨玻璃结节？最重要的是胸部CT检查，尤其是高清CT（HRCT），对于发现磨玻璃结节非常重要。由于结节多位于外周，气管镜检查无法看到结节，PET-CT对诊断磨玻璃结节的性质意义不大。如果确实需要明确病理性质，肺穿刺活检是比较好的方法，但现在一般很少做。8. 肺磨玻璃结节如何处理？1) 肺磨玻璃结节诊断首先考虑高分辨率CT2) 实性成分较多的混合磨玻璃结节，PET-CT检查3) 明确存在的纯磨玻璃结节小于5mm可每年随访一次4) 大于5mm小于8mm的纯磨玻璃结节，第一次3个月后随访1次，没有变化的6个月再做一次CT,如果还没有变化，每年随访一次5) 8mm-15mm或实性成分大于5mm考虑手术治疗

首先讲述一个真实病人的求医之路。有个中年男性李先生，今年4月份突然感觉睁眼困难，好像总也睡不醒的样子。开始他以为是干农活太多，操劳过度了。但是，经过几天的休息，这种感觉没有一点好转，反而睁眼越来越困难。他爱人这时也发现了情况不对，双眼上眼皮下垂，无论他怎么努力，上眼皮也无法正常抬起，眼睛都眯成了一条缝隙。这是他和家人才意识到可能眼睛出问题啦。于是，他们赶快就到当地眼科看病。眼科医生检查了一番，双上眼睑下垂特别严重，但没有其他问题。而且这种情况是最近出现的，肯定不是先天性的。这是眼科医生告诉他，他得的可能是重症肌无力，需要到神经内科去看。他特别不理解，明明是眼睛的问题，为啥要去看神经科？眼科医生解释说，他的眼睛的问题是“城门失火殃及池鱼”，真正的问题是肌无力引起，需要到神经内科。于是，他上网查询了以下治疗重症肌无力的专科，最后选择到上海第九人民医院神经内科。在神经内科门诊，医生把发病情况仔细询问了一下，马上就告诉他，他得的病基本肯定是重症肌无力。但还需要做几个检查来进一步确诊。医生给他做了系列检查。胸部CT发现前上纵隔肿瘤，胸腺瘤可能。抽血查乙酰胆碱能受体抗体为阳性。在复诊时医生告诉他：诊断明确了，是胸腺瘤合并重症肌无力。于是医生给他口服了“溴吡斯的明”片，可以改善眼睑下垂症状，这只是对症治疗。更重要的治疗还要到胸外科，把胸腺瘤切除。因为只有切除胸腺瘤，再配合药物治疗，才有可能使得肌无力真正缓解，才有可能治愈。于是他转到胸外科。在经过充分的准备后，胸外科医生为他做了微创的胸腺瘤切除手术，同时将前纵隔的脂肪彻底清扫干净。胸外科医生在谈话时告诉他，单纯的胸腺瘤切除手术不彻底，有复发风险，只有彻底清除前纵隔脂肪组织才可以避免复发。肌无力才有真正缓解和治愈的希望。九院胸外科现在微创手术做胸腺瘤手术很有经验。术后恢复快。在医生的精心治疗下，术后10天就出院回家。术后的病理提示为B2型胸腺瘤。术后1个月复查时，李先生恢复的非常好，各项指标正常。在胸外科医生的指导下，李先生又到放疗科进行了前纵隔的放疗，避免胸腺瘤复发。目前，李先生在神经内科接受治疗，口服 “溴吡斯的明”，剂量已非常小，在顺利康复中。总结李先生的看病经过，有以下二点：发病的症状和病因有时风牛马不相及，需要专科医生的火眼金睛才能辨别 李先生刚开始以为眼睛出问题了，结果是到神经内科才确诊。其实，很多疾病的临床表现和病因相差比较远，只有专科医生才能透过现象看本质，找到真正的病因，才能对症施治，取得良好的效果。2.有些疾病需要多学科协作治疗，才能达到比较好的治疗效果 胸腺瘤合并肌无力就是个典型病例。重症肌无力是少见病，但也是难治的疾病，需要多学科密切合作，才能达到理想的疗效。 九院神经内科、胸外科和放疗科有重症肌无力治疗团队。患者选择到九院就诊，一切治疗都有这个多学科团队安排，病人省去了很多不必要的麻烦和烦恼。

1.什么是重症肌无力？重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。患病率为77～150/100万，女性患病率大于男性，各年龄段均有发病，儿童1～5岁居多。

漏斗胸（pectus excavatum，PE）是儿童时期最为常见的胸壁畸形之一，表现为部分胸骨、肋软骨及肋骨向脊柱呈漏斗状凹陷的一种畸形，向内凹陷变形，多自第3肋软骨开始到第7肋软骨，一般在剑突的上方凹陷最深，有时胸骨偏向一侧。漏斗胸的病因是什么漏斗胸的病因至今仍不十分清楚。现在，大多数专家认为发病原因是肋软骨发育过快，胸骨慢而被向下挤压形成漏斗，即肋软骨区域不均衡生长所导致。也有部分专家认为是因膈肌附着于胸骨体下端和剑突，膈中心腱过短时将胸骨和剑突向后牵拉所致。漏斗胸是否有遗传畸形有家族性倾向，国外报道约15-40%漏斗胸病人的家庭成员中的一个或更多的人患有胸壁畸形，如兄弟、姐妹、父亲、母亲等。漏斗胸好发于什么年龄绝大多数漏斗胸患儿出生时或生后不久胸部便出现浅的凹陷，且多以剑突处明显。随年龄增长，一般在婴幼儿期及学龄前期凹陷进行性加深。学龄期时基本趋于稳定。但也有少数儿童胸廓凹陷出现较晚，学龄期甚至青春期随身体的快速发育而进行性加重。漏斗胸给人带来哪些危害由于凹陷的胸壁对心肺造成挤压，气体交换受限，肺内易发生分泌物滞留，故常发生上呼吸道感染，有时活动后出现心慌气短。食量少，消瘦。部分患者会出现轻微活动后感疲备、呼吸急促、心悸或心动过速，部分患者可有前胸锐痛，压迫性的不适等。漏斗胸容易发现吗漏斗胸很容易发现和诊断。最为常见的是胸骨下3/4出现对称性或非对称性的凹陷，绝大多数伴有：前胸凹、后背弓、双肩收、腹膨隆的表现。部分患儿还合并有胸肌发育不良、扁平胸和叉状肋等。漏斗胸需要做哪些检查漏斗胸需要做检查，以评估漏斗胸的严重程度，还可以发现是否合并其他疾病。胸部X线和胸部CT：都可以来判断漏斗胸的凹陷程度。显示胸骨下部和相邻肋软骨明显下陷，脊柱与胸骨间距缩短。心电图：有无严重的心律失常等。心脏彩超：明确是否合并先天性心脏病。少部分患者会合并先天性心脏病，需要手术矫治的。心、肺功能检查： 严重者心肺功能下降。对成人患者术前应进行肺功能检查。漏斗胸的手术矫形目的是什么？解除心肺受压，改善心肺功能。矫正胸壁凹陷，改善外观，解除患儿消极的自卑心理。防止胸骨下段凹陷继续加重，防止发生脊柱侧弯。漏斗胸什么时间手术比较好（手术时机）手术矫治比较好的年龄为3～12岁。但12岁以上至成人，微创手术矫正也可以取得很好效果。对两岁以内小儿，只要无明显心肺功能障碍应先行保守治疗。随着技术的进步，手术越来越微创，手术适应征也逐渐放宽，主要是为了矫正畸形外观，避免引起心理问题。

大家都很关心，漏斗胸微创手术前要做哪些准备？请看下面的ABCA 术前需要加强营养吗？ 漏斗胸患儿（者）虽体质瘦弱，术前无需特殊营养等准备。B 如何减少术前恐惧？ 大年龄患儿可适当做一些心理指导，减轻对手术的恐惧以及自卑的心理。做好应对围手术期可能出现的各种问题的准备。C 如何进行呼吸训练大的儿童和成人术前应练习有效咳嗽、咳痰，练习腹式呼吸，这样术后就可以大大提高咳痰效果，防止肺不张。小儿不会主动咳嗽、咳痰。术前需要注意预防感冒，如果近几天有咳嗽、流鼻涕等感冒症状，要及时用药，待咳痰减少，炎症消退后再手术。

漏斗胸微创矫治术后，还是有一些细节，需要患者和家属注意，以保证手术效果。术后早期应注意哪些？1) 术后一般是在麻醉清醒后回病房，一般6小时后可饮水、进食。开始时要少量多次，防止发生呕吐和误吸。如一旦发生呕吐，应立即将头偏向一侧，防止误吸。2) 术后第二天在家属或陪护人员的协助下，患者可下地活动，活动时保持上身平直。3) 每2小时要做一次拍背、咳嗽，预防呼吸道感染和肺不张。4) 术后一周内不屈曲，不转动胸腰，不滚翻，保持平卧。起床时最好有人协助。5) 术后一般不放置引流管，伤口疼痛一般比较轻微，不需要特别用止痛药，如疼痛明显可用少量口服止痛药。6) 手术切口缝合一般都是美容缝合，不需要拆线，术后2天可出院。出院后注意哪些方面？如何随访？1) 注意姿势、体位；不滚翻，少屈曲；平时战立、行走要保持胸背挺直。伤口完全愈合后方可洗澡。2) 睡觉尽量平卧。避免碰撞伤口及周围，造成钢板、线排斥早拔钢板影响远期效果。避免行核磁共振检查。3) 避免外伤、剧烈运动使支架移动影响手术效果或损伤血管及周围组织。一般2-4周可以正常上学及工作。4) 一月内保持背部伸直的良好姿势，免持重物包括较重的书包，经常进行正常行走，不滚翻。一个月复查后可以进行常规的活动。5) 术后两个月内不弯腰搬重物，不滚翻，不猛的扭动上身。6) 术后三个月内尽量不要进行剧烈运动。避免身体接触性运动，之后可恢复正常运动。7) 支架在体内保留两年以上。定期复诊评估胸壁的矫形效果，取支架前尽量不要进行对抗性运动。8) 如生长发育过快，有可能钢板移位或双侧凹陷，应及时复诊。9) 如有外伤、呼吸困难，立即复诊，拍胸部正侧位X线片。10) 如伤口周围局部突然凸起等，应立即复诊，拍胸部正侧位X线片。11) 通常在2年半后，病人的胸壁巩固到足以支撑胸骨时，可全麻下去除植入物。取出钢板后2天 内运动稍加限制，以后完全正常，以后每年随访一次以评估效果。

人的正常心律是窦性心律，心脏有规则的跳动。当心脏发生心房纤颤或房颤(atrial fibrillation；AF)时，心脏出现不规则跳动。房颤会影响心功能，左心房血栓。如果血栓脱落后会随血流到全身的小动脉，引起脑栓塞等严重并发症，导致严重后果。房颤分为阵发性房颤和持续性房颤。房颤可与器质性心脏病如心脏瓣膜病、冠心病等合并存在，也可能仅仅只有房颤（特发性房颤）。 人的心律一旦变成房颤，大多数人都有不适症状，如心悸、心慌，乏力疲劳，体检发现心律绝对不齐，心音强弱不等。对于有器质性心脏病患者可能还会加重心衰，甚至休克。 目前有关房颤的治疗方法有很多，首先应积极治疗原发病。如风湿性二尖瓣狭窄、缺血性心脏病等，如果原发病需要外科手术，则同期进行房颤的射频消融；对于特发性房颤可以用药物、直流电复律或射频消融术。目前的研究表明，药物和电复律方法效果均不理想，射频消融术是理想选择。现在，询证医学的证据已经表明，无论外科直视下的心内膜消融还是胸腔镜辅助下的心外膜消融，其效果均明显优于内科的经皮的心内膜消融效果,成功率在70%以上。而且可避免经皮导管心内膜消融时放射线照射引起的副作用。胸腔镜辅助下的射频消融有一定适应证，医生会根据病情进行评估，以确定是否适合行胸腔镜辅助下的射频消融术。

经皮或经心尖在非体外循环下行主动脉瓣置换术是近年来心血管外科的一个巨大进步，可以使那些重症主动脉瓣狭窄患者获益。此手术开始于2002年，目前在国外已应用于临床病例。手术的安全性较高，手术相关死亡率已明显下降，成为一种挽救重症主动脉瓣狭窄患者的最佳手术方式。介入主动脉瓣置换术主要有三种方法：顺行法（经静脉穿刺房间隔经左心房-二尖瓣-左心室途径）、逆行法（股动脉-主动脉路径）及经心尖法。目前最常用的是逆行法和经心尖法。逆行法不需要开胸，通过外周动脉（股动脉或颈总动脉）将瓣膜输送到主动脉瓣位置，但是，此法有明显缺点：输送路径长，而且如果患者有外周动脉或腹主动脉严重钙化和狭窄，则不能采用此方法。而经心尖法仅仅在左前胸部开一小切口，通过心尖穿刺的方法将瓣膜输送到主动脉瓣位置。经心尖法的优点是操作方便、快速、准确，不受外周血管病变的限制。目前介入主动脉瓣的研制已较为成熟，均为生物瓣，经临床应用证明均有较好的耐久性。主要适合人群为有症状的严重主动脉瓣狭窄(瓣膜口面积< 1 cm2 )，行常规手术风险高，高龄（>70-75岁）、存在严重合并症而不能行外科手术的患者。随着此技术的不断成熟，其适应证会不断扩大，为主动脉瓣病变患者带来福音。

一、什么是精准医学？就是与患者分子生物病理学特征，如基因组信息，相匹配的个体化诊断和治疗策略。个体化医疗利用诊断性工具去检测特定的生物标志物，尤其是遗传性标志物，然后结合患者的病史和其他情况，协助决定哪一种预防或治疗干预措施最适用于特定的患者。通俗地讲，个体化医疗就是考虑患者本身的个体差异，药物治疗因人而异，为理想化的治疗。而精准医疗着眼于一组病患或人群，相对于个性化医疗针对个体病患的情况更为宽泛，更可行。两者有共同的内涵。美国医学界在2011年首次提出了“精准医学”的概念，2015年美国总统奥巴马在国情咨文演讲中宣布了新的项目计划：精准医疗计划。希望以此可以引领一个医学新时代。这将使人们更接近治愈肿瘤、糖尿病等疾病，同时能够获得保障个人健康的个性化信息。二、华法林相关基因多态性与华法林抗凝效果关系密切华法林（warfarin）是香豆素类口服抗凝药，是临床最常用的抗凝药之一，多用于人工心脏瓣膜植入、血栓栓塞性疾病（如下肢静脉血栓、肺栓塞）及慢性房颤等的抗凝治疗。但华法林的治疗窗较窄，临床使用过程中，不同个体间的稳定治疗剂量有着很大的差异，若剂量不足将导致血栓栓塞，而剂量过大则会增加出血风险，甚至危及生命。最高和最低剂量差异甚至相差10倍以上。因此，凡是需要口服华法林的患者都需要不断抽血查凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR），以保证尽快达到抗凝效果并在安全范围内（INR在2.0~3.0之间）。在临床大家常面临几个尴尬的情形：一是已经吃华法林数月，但INR总是低于要求范围（INR<2.0），需要反复抽血查PT，给工作和生活带来极大不方便，还容易出现脑卒中等严重并发症。；二是INR值不稳定，忽高忽低，总是无法确定华法林剂量，需要不断抽血查PT和调整华法林剂量；三是尽管INR在安全范围，但仍有血栓栓塞发生，或引起脑出血等。怎样才能较好地确定华法林剂量，减少因华法林带来的不便和并发症呢？近来的研究已经发现，与华法林代谢相关的药物基因多态性（SNP）是导致这些问题的重要原因。尽管每个人的华法林剂量是多因素决定，如种族、遗传、年龄、性别、体重、合并用药、食物及药物中维生素K的摄入等，但基因多态性是造成剂量差异的主要因素。研究发现，不同人种因为基因差异性，华法林剂量差异很大。而且，不同人种起作用的基因也不同。就黄种人而言，不同国家的人，基因突变也不同。因此，建立每个人种和国家的基因数据库对提高华法林代谢中的相关基因认识具有重要意义。经过近十年的研究，研究人员已发现近10个基因与华法林代谢密切相关。根据这些基因建立数学模型，可个体化预测每个人的华法林理论剂量，从而提高华法林使用的安全性。中国关于华法林相关基因多态性研究起步晚，通过研究人员的不懈努力，也发现了中国人基因多态性的特点，初步建立了数学模型，可以个体化地精准预测每个人的华法林剂量。由于发现的基因数量有限，预测华法林剂量的准确率还不是还搞，约有50%~70%的预测是符合的。对于预测剂量与实际剂量不符合的，提示有其他基因参与或其他因素，需要进一步研究。三、展望目前研究的重点是华法林抗凝有效性的相关基因，以提高华法林剂量理论预测准确性，达到个体化治疗的目的。其实，还有些特殊情况需要深入研究。如，部分患者的华法林剂量不稳定原因；华法林抗凝中易发生出血的相关基因；华法林抗凝过程中易发生脑卒中等血栓栓塞原因等。我们有理由相信，随着研究深入，将会在基因水平揭开这些神秘的面纱。临床医生将会更好地个体化地评估每个患者的用药安全性。